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打活“開(kai)源節流”組(zu)合xian)管(guan)好人民群眾“救命錢(qian)”

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2019/8/28 8:58:39 來源︰婁底新新網(wang) 通訊員bao)呵靨tan)

這是一個破冰回暖的故事,這是一個逆境(jing)突圍(wei)的案例,這是一個敢于創新的典型(xing)。曾經(jing)一度ren)萑肜?jing),舉步維艱,城鎮職工醫(yi)保(bao)基金虧損上億,拖欠醫(yi)保(bao)費用導(dao)致(zhi)定點醫(yi)院和協(xie)議藥店紛紛鬧(nao)事。新領導(dao)班子you)先(xian)魏螅 陸ㄖ啤  賈zhi),精準ji)虺chu)一系列“bai)zu)合xian) 保(bao) 喚 瘓倥?zhuan)虧損局面,基金監管(guan)得到全面加強,醫(yi)保(bao)資金使用效率大幅提高,而且實現(xian)了幾個率先(xian),成為業界(jie)兄zhi)艿?wei)學習的榜樣︰率先(xian)在全省縣級(ji)市中引入“智能審核(he)”平台(tai),率先(xian)在婁底乃至全省推行醫(yi)療支付“一事五崗五審”機(ji)制,為醫(yi)保(bao)資金有效監管(guan)提供(gong)了樣板,它——就是冷水江市醫(yi)療保(bao)障(zhang)局。

困境(jing)在前勇擔當

冷水江市醫(yi)療保(bao)障(zhang)局前ba)shen)為冷水江市醫(yi)療保(bao)險管(guan)理局,承擔著全市城鎮職工和城鄉居民醫(yi)療保(bao)險、大病保(bao)險及(ji)生育保(bao)險等經(jing)辦業務工作,管(guan)理著全市30余(yu)萬群眾的“治(zhi)病錢(qian)”“救命錢(qian)”。

2017年,原市醫(yi)療保(bao)險管(guan)理局和新型(xing)農村(cun)合作醫(yi)療管(guan)理辦公室yi)姓希  ?騁壞某竅緹用褚yi)保(bao)制度,整合後的醫(yi)療保(bao)險管(guan)理局管(guan)理的人群涉(she)及(ji)城鎮職工、城鄉居民等共32萬余(yu)名參保(bao)者。

作為湖(hu)南省典型(xing)的資源型(xing)工業城市,冷水江市工業企業眾多。上世紀破產企業改(gai)nao)疲 she)及(ji)1.98萬職工,為維護社會穩定,當bi)鋇母gai)nao)破笠狄約 退 揭淮ci)性移交預留醫(yi)保(bao)金(最低者不到一千)。此筆(bi)資金用至2015年6月底,已全部告罄,城鎮職工醫(yi)保(bao)金剛(gang)性虧損達5千余(yu)萬元每年,截止2017年7月,短tan)塘僥曄奔洌 鸝魎鷚歡卻.21億,拖欠城鎮職工醫(yi)保(bao)定點醫(yi)院和協(xie)議藥店醫(yi)保(bao)費達數月之(zhi)久,同時bao) 骯?yi)藥費仍逐年不斷增長,醫(yi)保(bao)基金風(feng)險防控壓力劇增。

危難處顯擔當bao) ?笨談易(yi)魑 017年7月,整合後的新一屆領導(dao)班子面對困窘局面,不懼壓力,帶領全局zhi)gan)部職工發揚(yang)“逢(feng)山(shan)開(kai)路、遇水架橋”、“辦法(fa)總比困難多”的開(kai)拓精神(shen),深入調研(yan)、冷靜分zhi)觶 zu)織精干(gan)隊伍,迅速打響(xiang)“開(kai)源節流”防風(feng)險、用好用活醫(yi)保(bao)金的攻堅(jian)戰jian)/p>

全力開(kai)源擴容量(liang)

“開(kai)源”即(ji)擴大基金總量(liang),為維護群眾健(jian)康提供(gong)堅(jian)實保(bao)障(zhang)。為實現(xian)這一目標,冷水江醫(yi)保(bao)局著力在兩個方面狠下功夫。

一是清欠賬、減存量(liang)。新一屆領導(dao)班子對醫(yi)保(bao)基金盤子進行全面摸底︰至2017年6月底,財政全額預算單位(wei)、企業單位(wei)及(ji)自收自支事業單位(wei),累計欠繳醫(yi)保(bao)基金14400萬元。其中財政預算單位(wei)欠繳8900萬元、企業和自收自支事業單位(wei)欠繳5500萬元。清欠勢(shi)在必行、迫(po)在眉睫。該局由(you)主要(yao)負責(ze)人及(ji)分管(guan)領導(dao)帶頭(tou)fa) 鷲鶻曬(shai)晌 髁   呦倫? 釗氳礁髑氛瞬偽bao)單位(wei)去,邁開(kai)腳(jiao)桿子、磨破嘴皮(pi)子,一家(jia)一家(jia)做工作,向主要(yao)負責(ze)人宣講法(fa)律法(fa)規和醫(yi)保(bao)政策(ce),分zhi)齙鼻耙yi)保(bao)基金緊張形勢(shi),敘說(shuo)“救命錢(qian)”的nao)匾yao)性,采取軟磨硬泡(pao)的方式堅(jian)持不懈開(kai)展清欠工作。如(ru)閃星銻業有限(xian)公司,2017年正值(zhi)120周年礦慶,因欠繳巨額醫(yi)保(bao)金,職工的醫(yi)保(bao)個人賬戶(hu)不能按月劃(hua)撥到位(wei),部分退休工人利用即(ji)將到來的礦慶活動為契機(ji)組(zu)織聯訪、阻工等,醫(yi)保(bao)局zhi) 航餛笠底式鵠 眩  列槍 鏡dian)付醫(yi)保(bao)個人賬戶(hu)資金400萬元,處理好有關矛盾,幫助(zhu)該公司平穩渡shai)笄歟 榷 舜缶鄭 列槍 舊釷芨gan)動,從此不再(zai)欠新賬,並且主動還老賬。通過上下一心、以情動人、以理服人、全力奮(fen)戰,至2017年年底,該局清欠3938萬元,這個漂亮(liang)仗有效地緩解了巨大的醫(yi)保(bao)支付壓力。

二是提基數、擴增量(liang)。醫(yi)保(bao)繳費基數決(jue)定醫(yi)保(bao)基金總量(liang),與婁底其它縣市區相(xiang)比,冷水江繳費基數明顯偏低。為此,依法(fa)依規提基數的行動全面鋪(pu)開(kai)。從2018年初起,冷水江市醫(yi)保(bao)局歷時5個月,對326家(jia)參保(bao)單位(wei)申報(bao)的參保(bao)人數和繳費基數進行詳細(xi)核(he)實。如(ru)申報(bao)資料齊全,工資基數如(ru)實申報(bao),則馬(ma)上辦理參保(bao)登記(ji)手續;如(ru)申報(bao)的工資基數高于市社平工資基數,則對參保(bao)單位(wei)進行集中審核(he),審批(pi)參保(bao)繳費;反之(zhi),如(ru)申報(bao)的工資基數屬市社平jie)畹凸?駛 蚨圓偽bao)單位(wei)的工資基數開(kai)展現(xian)場稽(ji)核(he)。通過書(shu)面自yun)猩甌bao)與實地稽(ji)核(he)相(xiang)結合的方式,全市平均繳費基數由(you)shai)?784元增加到4848元,人平提高1064元,此舉帶來的喜(xi)人結果是qian)018年全市醫(yi)保(bao)基金總量(liang)增加2391萬元。這兩jiao)睢翱kai)源”ben)俅氳南xiang)繼實施,共增加醫(yi)保(bao)基金近七千萬元,有力緩解了緊張的nao)?堆沽Γ  幸yi)保(bao)基金從有可能崩潰的巨大風(feng)險中躍上了良性循環軌道,從而增強了更好地服務百(bai)姓的能力與底氣(qi)。

多方節流堵漏洞

“節流”bi)瞧 笪惱攏 搿翱kai)源”同等重要(yao)。為確保(bao)千辛萬苦匯聚起來的“救命錢(qian)”不輕易(yi)流失,冷水江市醫(yi)保(bao)局從內(na)控與外(wai)控兩方面同時發力,千方百(bai)計堵漏洞,讓有限(xian)的醫(yi)保(bao)資金用在刀(dao)刃上,管(guan)得更嚴、使用效果更好、惠及(ji)人群更廣(guang)。

一是整章建制走(zou)前列。自2017年7月來,該局組(zu)織熟(shu)悉(xi)業務的精干(gan)人馬(ma),制定、完善各種(zhong)規章制度及(ji)征繳、審核(he)、支付等各種(zhong)業務操作流程60余(yu)例,編制《du)淥  幸yi)保(bao)局醫(yi)療生育保(bao)險zhan) 旆窆guan)理標準匯編》共計20余(yu)萬字,為制度堵漏夯(hen)實基礎,其它兄zhi)艿?wei)紛紛效仿學習。

二是增多關卡(ka)強審核(he)。該局zhi)氏xian)在婁底乃至全省推行醫(yi)療支付“一事五崗五審”機(ji)制,從原來的“一事兩崗兩審”到對每一筆(bi)醫(yi)保(bao)支付業務都必須通過醫(yi)療審核(he)股初審、復核(he)結算股復審、評(ping)審小組(zu)終審再(zai)到財務審計股審計,最後由(you)綜(zong)合信(xin)息(xi)股確認(ren)支付,並在審核(he)流程中,稽(ji)核(he)股可隨時對審核(he)過程進行稽(ji)查稽(ji)核(he),增加了審核(he)關卡(ka),規範了基金支出(chu)。審查關口前移,審核(he)效率不斷提升,即(ji)從初審階(jie)段起,就全面介入把關監控,最大程tan)燃跎倭爍鋈誦形  媸淥汀 式鵒魘?認(ren)窒蟆018年通過“一事五崗五審”和內(na)部稽(ji)查稽(ji)核(he),共拒付或扣付違規醫(yi)療費540萬元。

三是智能平台(tai)提效率。率先(xian)在全省縣級(ji)市中引入“智能審核(he)”平台(tai),該平台(tai)以大數據為基礎,可預設(she)相(xiang)關規則,能及(ji)時ben) 擠 xian)醫(yi)療機(ji)構重復用藥、超限(xian)定用藥、超醫(yi)院級(ji)別用藥、重復收費及(ji)超限(xian)定頻次(ci)等ren)窒螅 冉謔×舜罅liang)人力、物力,又提高了堵漏效率、效果。2018年,通過“智能審核(he)”科學堵漏,共查出(chu)多種(zhong)違規費用204.7萬元,均被在各月費用mei)崴闃杏枰躍芨叮 司儼惱鶘she)力極大,有力規範了醫(yi)療用藥行為,保(bao)障(zhang)了人民群眾就醫(yi)利益。

四是二次(ci)分配嚴規矩。在“一事五崗五審”、內(na)部稽(ji)查稽(ji)核(he)和“智能審核(he)”平台(tai)審核(he)shuo)饒na)控措施的基礎上,該局多次(ci)召開(kai)班子會議反復研(yan)究,精細(xi)考量(liang),在與定點醫(yi)療機(ji)構簽訂的《服務協(xie)議書(shu)》fa) 8條(tiao))中加入了包括對醫(yi)院次(ci)均費用、平均住院天數、返院率、藥佔比、個人政策(ce)自負佔比等在內(na)的10條(tiao)控制指(zhi)標,通過以上xian)zhi)標對定點醫(yi)院進行量(liang)化考核(he),根據考核(he)排名對所拒付和扣除的醫(yi)保(bao)基金重新進行二次(ci)分配。2018年,通過量(liang)化指(zhi)標考核(he)進行二次(ci)分配資金達2000多萬元,該筆(bi)資金不回收,用于獎(jiang)勵嚴xi)褡袷shou)服務協(xie)議的醫(yi)療機(ji)構,使講規矩者得實惠,讓亂來者受懲tou)fa),進一步規範了醫(yi)療服務行為,令(ling)全市醫(yi)療環境(jing)呈現(xian)出(chu)公開(kai)透明、良性競爭(zheng)、照(zhao)章辦事的良好局面。

五是專項整頓砸重拳。為切實dao)憂懇yi)保(bao)基金監管(guan),整頓規範醫(yi)療保(bao)障(zhang)運行秩(zhi)序,市醫(yi)保(bao)局雷霆出(chu)手,嚴厲(li)打擊(ji)醫(yi)療保(bao)障(zhang)領域(yu)欺詐騙保(bao)行為,兩年來,共對全市36家(jia)定點醫(yi)療機(ji)構、112家(jia)協(xie)議零售藥店和部分報(bao)銷次(ci)數多、報(bao)銷金額較(jiao)大的參保(bao)人員開(kai)展多次(ci)集中檢查、整治(zhi),追回並拒付醫(yi)保(bao)統籌(chou)基金354.8萬元,切實整治(zhi)了亂象,形成高壓態勢(shi),增強了醫(yi)患雙(shuang)方jie)袷shou)醫(yi)保(bao)管(guan)理規定的自覺性,為確保(bao)醫(yi)保(bao)治(zhi)理體系的健(jian)康運行提供(gong)了良好保(bao)障(zhang)。

力挽狂瀾破ping)?鄭 蔥路 蠱仔縷 !翱kai)源”“節流”等組(zu)合xian) 氖凳  ling)冷水江市醫(yi)保(bao)事業走(zou)出(chu)低谷(gu),取得了一系列可喜(xi)成績︰扭轉(zhuan)了醫(yi)保(bao)基金連年虧損局面,在保(bao)證(zheng)對定點醫(yi)療機(ji)構和協(xie)議藥店不發生新欠的同時bao)017年,城鎮職工基本(ben)醫(yi)療保(bao)險基金征收15300萬元,支出(chu)16200萬元,實現(xian)大幅減虧;2018年,城鎮職工基本(ben)醫(yi)療保(bao)險基金征收17051萬元,支出(chu)17971萬元(其中含支付du)暌yi)院應付未付款(kuan)2600萬元和當年實dao)手?chu)15371萬元),實現(xian)zhi)蹦甓紉yi)保(bao)基金按實dao)適罩 雜薪(xin)嵊yu)的目標,有效化解了城鎮職工醫(yi)保(bao)基金安全風(feng)險,維護了城鎮職工醫(yi)保(bao)基金正常運行,為醫(yi)保(bao)資金的嚴xi)竇喙guan)提供(gong)了寶貴(gui)的“冷水江經(jing)驗”。(通訊員bao)呵靨tan))

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